外科学男性不育症

夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或多种疾病与因素造成的结果。

任何影响精子发生、成熟、排出、获能或受精的因素都可导致男性不育。病因分类如下：①先天性原因，如睾丸发育异常、隐睾、先天性输精管缺如等。②后天性泌尿生殖系统异常，如睾丸扭转、睾丸外伤、睾丸肿瘤、睾丸炎等，造成睾丸萎缩，出现精液异常。③泌尿生殖道感染，如附睾炎、前列腺炎、精囊炎等。过多的白细胞产物如活性氧可直接损害精子膜；生殖道感染可引起输精管道梗阻，表现为无精子症。④阴囊温度升高，如精索静脉曲张可引起阴囊局部温度升高影响生育功能。⑤内分泌异常，主要与下丘脑-垂体-睾丸性腺轴功能紊乱有关，如Kallmann综合征、垂体前叶功能不全、高催乳素血症、甲状腺功能亢进或减退等。⑥遗传性异常，如Klinefelter综合征、Y染色体缺陷、纤毛不动综合征等。⑦免疫性不育，输精管结扎术、输精管吻合术和睾丸活检等有创操作后，“血睾屏障”和精子免疫抑制机制遭到破坏，从而导致免疫性不育。⑧全身性因素，如系统性疾病、酗酒、吸毒、环境因素、营养不良等。⑨医源性因素，主要由药物或手术治疗引起的精液异常，如大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂、睾丸活检和隐睾手术等，还包括化疗和放疗。⑩生活因素，如肥胖、吸烟、药物滥用等。?特发性原因，占40%-50%。

此外，勃起功能障碍、不射精、逆行射精等均可造成不育。

1.病史全面了解家族史、生育史、性生活史和其他对生育可能造成影响的因素。①性生活史可初步了解是否存在性功能障碍造成的不育;②既往病史应详细了解病人的既往生育史、生长发育与过去疾病史等，重点询问与生育相关的疾病或因素，包括生殖器官感染、外伤、手术史、内分泌疾病史、影响睾丸生精功能、性功能和附属性腺功能的疾病和因素、对生育有影响的药物应用和生活习惯如酗酒、吸烟、穿紧身裤，以及环境与职业等。

2.体检①全身检查：重点应注意体型及第二性征；②生殖器官的检查：重点注意有无生殖器官畸形，睾丸的位置、质地、大小，附睾、输精管有无结节或缺如，阴囊内有无精索静脉曲张、鞘膜积液等；③直肠指检：注意前列腺大小、质地、有无结节、结石，怀疑前列腺炎者应作前列腺按摩液检查。

3.实验室检查

（1）精液分析是评价男性生育力的重要依据。精液采集与分析和质量控制必须参照《WHO人类精液及精子-宫颈黏液相互作用实验室检验手册》标准进行，见下表。

根据上述参考值范围:①无精液症是指射精时无精液射出（或逆行射精）；②无精子症是指射出的精液中无精子;③少精子症是指精子密度小于15xl0^6/ml；④弱精子症是指向前运动的精子少于32%；⑤畸形精子症是指形态正常的精子少于4%。其中少精子症、弱精子症、畸精子症三者可单独、两者或三者同时出现，称少弱精子症或少弱畸精子症。

（2）选择性检查:①抗精子抗体检查，其指征包括性交后试验检查，精子活力低下并有凝集现象等，可通过免疫珠试验或混合抗球蛋白反应等试验诊断免疫性不育;②精液的生化检查，用以判断附属性腺分泌功能,测定精浆果糖、中性葡萄糖苷酶等指标，可辅助鉴别梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症；③男生殖系统细菌学和脱落细胞学用以判断生殖系统感染和睾丸生精小管功能；④内分泌检查，许多内分泌疾病可以影响睾丸功能而引起不育；⑤免疫学检查，人精子的自身免疫和同种免疫都可以引起不育；⑥遗传学检查，对于无精子症、严重少精子症、具有不育家族史的病人，可进行染色体核型分析、Y染色体微缺失筛查等；⑦影像学检查，输精管精囊造影和尿道造影用以检查输精管道通畅性，但随着精浆生化检查的开展，目前较少使用。而头颅摄片用以排除垂体肿瘤和颅内占位性病变。

4.特殊检查①睾丸活检术：能直接判断精子发生的功能或精子发生障碍的程度；②精子功能试验：排出体外精子进入女性生殖器官与卵子结合受精有关的精子功能；③性交后试验：了解精子与宫颈黏液间的相互作用;④性功能检查（略）。

1.不育夫妇双方共同参与诊断与治疗，在男方进行治疗前也应对女方检查生育力。根据WHO多中心临床研究，男方生育力低下者约26%配偶也同时存在生育问题。

2.预防性治疗为了防止以后引起男性不育应注意以下几点:①预防性传播疾病;②睾丸下降不完全者，应在幼儿期作出相应处理;③安全的环境、避免对睾丸有害因子及化学物品的接触；④对采用有损睾丸功能的治疗者,包括某些药物如肿瘤化疗等，在用药前将病人的精液贮存于人类精子库。

3.非手术治疗①特异性治疗：病因诊断相当明确，治疗方法针对性强，则可采用特异性治疗，如用促性腺激素治疗促性腺激素低下的性腺功能低下症；②半特异性治疗：对病因、病理、发病机制尚未阐明，治疗措施只解决部分发病环节，如感染不育和免疫不育治疗等；③非特异性治疗：由于病因不明，如特发性少精症采用的经验性治疗和传医学治疗等。

4.手术治疗①提高睾丸精子发生的手术，如精索内静脉高位结扎术和睾丸固定术；②解除输精管道的梗阻；③解除其他致使精液不能正常进入女性生殖道因素的手术，如尿道下裂手术等；④其他全身疾病引起男性不育的手术，如垂体瘤手术和甲状腺疾病手术等。

5.人类辅助生殖技术不通过性交而采用医疗手段使不孕不育夫妇受孕的方法称人类辅助生殖技术，该技术主要有四方面：①丈夫精液人工授精(artificialinseminationwithhusband’ssemen，AIH)：精子体外处理后，收集质量好的精子作宫腔内人工授精(IUI),主要用于宫颈因素引起不育，男性主要用于免疫不育，成功率为8%~10%;②体外受精胚胎移植技术(invitrofertilization-embryotransfer，IVF-ET)：每周期成功率达30%以上，主要用于女性输卵管损坏、梗阻的不育治疗;③卵胞浆内精子注射(intracytoplasmicsperminjection，ICSI)：主要用于严重少精、死精以及梗阻性无精子症病人。此项技术可达70%左右成功受精；每次移植二个胚胎，怀孕率达35%~50%；④供者精液人工授精(artificialinseminationwithdonor’ssemen，AID)：男性不育经各种方法治疗无效而其配偶生育力正常者，为了生育目的可采用供者精液人工授精。